ILEITIS AGUDA Y CRONICA. ¿CUANDO LA ENFERMEDAD DE CROHN NO ES UNA ENFERMEDAD DE CROHN?.

Dres:
Carlos M. de Sola Earle. Especialista en Medicina Digestiva.
Natalia Montiel. Especialista en Microbiología.
Mercedes Acebal. Especialista en Radiodiagnóstico.

Hospital Costa del Sol. Marbella. España.

Definición y presentación clínica

La inflamación del intestino delgado, a lo que denominamos enteritis, cuando afecta a la zona ileal, conforma un síndrome clínico frecuente en la práctica médica e importante, por las dificultades diagnósticas que llevan en no pocos casos a intervenciones quirúrgicas evitables y en otras ocasiones pueden simular a la enfermedad de Crohn. Es conveniente que gastroenterólogos y cirujanos conozcamos aquellas patologías que pueden provocar alteraciones inflamatorias del íleon terminal para poder identificarlas y tratarlas de forma adecuada.

La ileitis inflamatoria suele presentarse como un dolor abdominal crónico, a menudo de carácter cólico y desencadenado con la ingesta o con los movimientos ó deambulación (por tracción del meso), que en ocasiones se acompaña de diarrea; ó masa abdominal palpable. Cada vez con mayor frecuencia nos encontramos cuadros pseudoapendiculares, suboclusiones intestinales ó íleos, y son más raras la hemorragia digestiva, perforación, absceso intraabdominal ó fístulas como primera manifestación. La presencia de manifestaciones extradigestivas no es rara en determinadas ileitis infeciosas.

El diagnóstico sindrómico de ileitis pueden sospecharse con los datos semiológicos y la exploración pero en la práctica han de establecerse en base a la presunción ecográfica ó de la Tomografía Axial Computerizada (TAC), que muestran engrosamiento de la pared del íleon, rarefacción del mesenterio, liquido libre intra-abdominal ó colecciones. Otras veces es a partir de un hallazgo laparotómico por sospecha de patología quirúrgica, ó bien con la ileoscopia ó enteroclisis de intestino delgado


Diagnóstico diferencial de la ileitis crónica


La enfermedad de Crohn ileal nos plantea dudas de diagnóstico diferencial con diversas entidades, algunas de ellas como las infecciones por micobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas, ó enteropatógenos del tipo de Campylobacter, Salmonellas, que aun siendo conocidas pueden provocar en ocasiones formas de presentación atípicas imitando a la Enfermedad De Crohn.

Otras enfermedades pasan más desapercibidas, y son a las que nos vamos a dedicar en esta revisión. Entre ellas merecen destacar enfermedades infecciosas como la infección por Yersinia enterocolítica, que ocasionalmente provoca cuadros pseudoapendiculares, enteritis asociadas a manifestaciones extradigestivas (artritis, eritema nodoso, etc.) ó ileitis crónicas, sobre todo los serotipos O3 y O9. Esta entidad puede detectarse mediante cultivo de heces (80% de sensibilidad), serología IgA e IgG (98%) y antígenos en biopsia (85%), siendo poco sensibles las técnicas de aglutinación (24%).

Otras ileitis infecciosas como la provocada por Giardia lamblia en personas predispuestas simulan una E. de Crohn; la ileitis aguda por Brucella está descrita tras ingesta de leche contaminada; la Aeromona es un bacilo Gram negativo que provoca enteritis en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo ancianos con predominio clínico de la diarrea; y hemos de tener en cuenta otros microorganismos como el Histoplasma, Amebas, Actynomices, cándidas ó el Criptosporídium, que puede simular una enfermedad de Crohn ó ser causa de reagudización de esta, y en este último supuesto el tratamiento corticoideo es de elección y no conlleva a la cronificación de la enfermedad.

La ileitis eosinofílica es la expresión limitada al intestino delgado de la gastroenteritis eosinófila idiopática, con alta inidencia en determinados países como Australia; o bien la consecuencia de una infestación por nematodos: el Angyostrongylus costarricenses es endémico de Sudamérica, pero se han descrito algunos casos en EE.UU.; la Anisakiasis es trasmitida por el pescado crudo y comienza a aparecer en nuestro medio y el Enterobius vermicularis provoca ileocolitis eosinofílica, igual que el Ancylostoma sp.
En determinadas circunstancias la inflamación del íleon est á motivada por una reacción a cuerpo extraño, cuadros virales, o reacciones granulomatosas a fármacos como las sales de oro usadas en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se han comunicado casos de endometriosis ileal submucosa .

Existe una forma de ileitis asociada a la púrpura de Schonlein-Henoch, e incluso ileitis por secreción ácida en divertículo de Meckel insospechado, simulando una enfermedad de Crohn. Finalmente, en el contexto de tratamientos bacteriostáticos pueden ocurrir yeyunoileitis pseudomembranosa por Cloltridium sp.


Bases para aumentar el rendimiento diagnóstico en las ileitis

Es básica la difusión del conocimiento de las enfermedades que pueden simular a la ileitis de Crohn. Además deben depurarse las técnicas de imagen y la universalización del uso de la ecografía e incluso la TAC en pacientes con dolor abdominal, en especial en el abdomen agudo. Proponemos la realización de enteroclisis en lugar del tránsito intestinal convencional, y la visualización endoscópica del íleon con toma de biopsias y cultivos es imprescindible en especial en formas recurrentes o que no responden al tratamiento.
Los gastroenterólogos debemos implicar a otros especialistas para ampliar el rendimiento diagnóstico. Es conveniente incrementar la batería de medios de cultivo rutinarios en el examen sistemático de heces, el uso de caldos de enriquecimiento, la realización de técnicas de concentración de parásitos de forma estandarizada, aplicar los medios de cultivo cromogénicos para detectar cepas agresivas de E. coli.

En el protocolo diagnóstico debemos incluir serologías de Yersinia, TABM, y contemplar las técnicas de biología molecular. En inmunodeprimidos realizar cultivos de hongos, determinación de citomegalovirus y Ziehl-Nielsen modificado para detectar crptospuridium e isopora.

Finalmente la aportación de la anatomía patológica es de gran utilidad, tanto para la confirmación histológica, que debe procurarse en la enfermedad de Crohn, como para la detección de otras entidades, con técnicas convencionales, inmunohistoquímica, o de la microscopía electrónica.

Este Articulo ha sido facilitado a ACCU Extremadura por el Grupo de Investigación Andaluz sobre E.I.I. (GAEEII), agradecemos a este grupo y a su Director el trabajo que desarrollan y el apoyo que dan ACCU Extremadura.